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JUNG’S RHEUMATISM CLINIC

류마티스 클리닉

평생주치의가 되어 따뜻한 정성을 약속드립니다.

류마티스관절염

전문의가 정성을 다해 진료하는 류마앤정내과

류마티스 관절염이란?

류마티스 관절염은 만성 전신성 염증질환으로 대칭성, 다발성의 관절염과 이에 따른 관절의 손상 및 변형이 생기는 질환입니다. 우리 나라의 경우 전 인구 중의 약 1% 정도가 류마티스관절염을 앓고 있습니다. 류마티스 관절염은 남성보다 여성에서 3배 정도 많이 발생하며, 대개 20∼40대에 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

증상

류마티스 관절염의 증상

류마티스 관절염의 증상은 크게 관절 증상과 관절외 증상으로 나타날 수 있습니다.

류마티스 관절염의 관절 증상은 매우 다양하나, 보통 수주나 수개월에 걸쳐 관절과 근육에 통증과 경직 증상이 서서히 나타나게 됩니다. 이런 증상은 주로 손가락과 손목의 관절에 많이 생기며 팔꿈치, 어깨, 무릎, 발가락과 발목의 관절에도 잘 생깁니다. 보통 3∼4 개의 관절이 동시에 아프기 시작하며, 오른쪽과 왼쪽 모두에 동시 발생합니다. 처음에는 날씨가 흐리거나, 비 오는 날에만 악화되다가 시간이 갈수록 통증이 더 심해지고 관절이 붓기 시작합니다. 목뼈에도 관절염이 발생되어 뒷목이 뻣뻣하고, 목을 움직일 때 아프고, 뒷머리가 아픈 경우도 생깁니다. 심한 경우에는 목뼈가 탈골되어 척수 신경을 눌러 팔, 다리가 저리고, 마비되고, 심한 통증이 발생되는 경우가 있는데 이런 경우에는 수술을 해야 합니다.

관절증상

손가락

류마티스 관절염에서는 특징적으로 아침강직(조조강직)이란 현상이 생깁니다. 즉, 아침에 일어났을 때 손가락이나 손목을 비롯한 관절이 뻣뻣하게 굳는 현상입니다. 손가락 마디가 뻣뻣해지고 손이 부어서 손을 쥐었다 폈다를 잘 못하게 됩니다. 그래서 아침에 일어나기 힘든 경우가 많습니다. 이 현상은 보통 아침에 1시간 이상 지속되고 질환이 악화될수록 지속시간이 길어져서 질환의 활성도와 관련이 있습니다. 더 진행되면 손가락의 중간 마디와 손가락 허리 관절의 여러 관절이 빨갛게 붓고, 뜨끈뜨끈해지며, 만지면 아프게 되는 전형적인 관절염이 발생됩니다. 이러한 관절염은 여러 곳으로 옮겨 다니면서 발생 할 수 있습니다.

손목

손목의 관절에 염증이 생기면서 손목이 붓고 만지면 아파서 움직이지 못하게 되는 경우가 많습니다. 또한 손목의 손바닥 쪽의 인대가 심하게 부으면서 이곳을 통과하는 정중신경이 압박을 받아 손가락이 저리게 되는 손목터널 증후군이 발생할 수 있습니다.

무릎

초기에는 무릎의 활막에 염증이 생겨 만지면 아프고, 붉게 붓고 무릎에 열이 발생됩니다. 좀 더 진행되면 무릎의 운동기능이 떨어져서 무릎을 완전히 펴거나 굽힐 수 없게 됩니다. 한편 무릎관절 안에 물이 많이 차게 되어 필요하면 빼기도 합니다.

발가락

발가락 마디에 통증과 발열이 일어나고 더 진행되면 발가락이 밖으로 휘거나, 발가락이 위로 올라가거나, 셋째 발가락이 엄지발가락 위에 업히는 등의 발가락 기형이 나타납니다.

발목

발목이 침범되면 통증과 함께 복숭아뼈의 앞 뒤가 붓게 됩니다.

기타

어깨, 팔꿈치, 경추, 고관절, 턱관절

진단

현재 임상에서는 진단을 위해 임상양상과 혈청검사, 방사선 소견의 조합으로 진단을 하게 되며 결과적으로 의사의 임상경험이나 질병의 시기별로 나타나는 임상양상에 따라 진단이 달라질 수도 있습니다.

DIAGNOSE

실제 임상에서는 병력과 관절의 진찰 소견이 중요하며 무엇보다도 염증성인 관절’염'(arthritis)과 비염증성인 관절’통'(arthralgia)의 구분이 중요합니다. 관절’염’ 은 관절부위가 부어있고(swelling) 열감(warmth)이 있으며 압통(tenderness)이 존재하는 것 입니다. 관절염의 소견이 확인되면 다음으로 류마티스관절염의 임상양상인 아침에 한 시간 이상 지속되는 손관절의 뻣뻣함, 3군데 이상에서 생기는 다발성 관절염, 손관절에 발생, 대칭적 발생 양상, 팔꿈치 등에 생기는 류마티스결절 등을 확인하는 것이 필요합니다.

혈청학적 검사로는 전통적으로 류마티스인자(rheumatoid factor)를 많이 이용합니다. 류마티스인자는 환자의 75%정도에서 양성소견을 보입니다. 류마티스인자의 수치가 높을 경우 류마티스관절염의 예후가 좋지 않음을 암시하며 혈관염 등 관절 이외 증상이 생길 가능성이 많습니다. 정상인에서도 류마티스인자가 5%정도에서 양성으로 나오며 B형 간염, 결핵, 바이러스감염, 유육종증 등 여러 질환에서도 양성을 보일 수 있습니다. 결론적으로 류마티스인자는 류마티스관절염 진단에 보조적 역할을 하며 류마티스관절염 진단도구로 특이적이지 않으므로 너무 의존하면 안됩니다.

최근에는 류마티스인자 이외에 새로운 표지자항체로서 CCP항체(anti-cyclic citrullinated peptide antibody)검사가 사용되고 있으며 진단의 민감도와 특이성이 류마티스인자에 비해 우수해 진단에 많은 도움을 주고 있습니다. 국내에서는 아직 보험급여대상이 아니어서 검사비가 다소 비쌉니다.

그 이외에 질환 특이적이지는 않지만 급성 반응기 물질인 CRP(C-reactive protein, C반응단백), ESR (erythrocyte sedimentation rate, 적혈구 침강속도) 등이 활동성 관절염시 증가되어 질환의 활성도를 예측할 때 도움을 줍니다. 간혹 관절염이 비전형적인 양상으로 나타난 경우 MRI, 뼈스캔, 근골격계 초음파 등의 검사를 할 수 있으며 필요시엔 관절활액천자 및 분석, 관절활막생검을 할 수 있습니다. 감별할 질환으로는 전신루푸스, 건선관절염, 통풍, 손의 골관절염, 척추관절염, 재발성 류마티스 등이 있겠습니다.

치료

류마티스 관절염은 활막의 염증 및 이로 인한 골 및 연골의 손상을 특징으로 하는 만성 염증성 질환으로 증상이 있는 질병 발생 초기부터 관절 손상이 진행됩니다. 따라서 치료의 목표는 통증과 염증을 감소 시키는 것뿐 아니라, 골과 연골 등의 손상을 억제하여 기능을 유지하고 장애 발생을 예방하는 데에 있습니다.

과거에 단계적으로 약제를 추가하는 소위 피라미드 개념(step up, 증상이 나빠지면 약제를 첨가하는 방법)의 치료에서 최근에는 조기에 여러 약제를 병합 투여하여 강력한 치료를 시행하는 역피라미드개념으로 바뀌었습니다(step down, 증상이 좋아지면 약을 줄이는 방법). 그 이유는 류마티스 관절염은 발병 후 2년 내에 약 60~70%에서 골미란(관절 뼈가 깎여 나가는 현상)이 발생하고, 일단 관절의 파괴가 진행하기 시작하면 병의 진행을 억제하기가 어렵기 때문입니다.

결과적으로 항류마티스제제는 증상이 생긴지 2-3개월 내 사용하는 것이 좋고, 복합하여 사용했을 때 항류마티스제제의 효과가 증강됩니다. 이들 약제의 적절한 조합으로 많은 환자에서 만족할 만한 치료 효과를 얻을 수 있습니다.

류마티스 관절염의 치료약제

비스테로이드성 항염제(NSAIDs)

염증이 발생한 관절과 조직에서 염증과 부종을 감소시키기 위해서 가장 흔하게 사용되는 약물들입니다. 이 약물들은 통증의 치료에도 효과적입니다. 그러나 이 약물들은 위장관에 부작용을 일으킬 수 있습니다. 이 약물들의 위장관 부작용을 예방하기 위해서 제산제, H2-길항제, 미소프로스톨 등과 같은 약물이 병용 투여됩니다. 그러나 제산제는 위장장애 예방에 어느정도 도움이 될 수 있으나, 궤양이나 위장관 출혈은 예방 할 수 없고, H2-길항제는 위산을 감소시키고, 궤양의 진전보다는 경미한 증상을 예방하는 것으로 알려져 있습니다. 미소프로스톨은 비스테로이드성 소염진통제로 인한 위장관 질환, 궤양, 천공, 출혈을 막는데 도움이 되는 것으로 알려져 있습니다,

스테로이드제

스테로이드는 현존하는 약제 중에서 가장 강력하고 효과적인 염증 억제제이며 일부 보고에서는 관절염으로 인한 관절 파괴 예방 효과, 즉 치료 효과도 있다고 합니다. 류마티스관절염의 치료에 있어 스테로이드는 가능한 소량으로 유지하고 항류마티스제제의 효과가 나타나기 전 염증을 조절하는 가교치료 (bridge therapy)의 의미로서 이용하여야 합니다. 대부분 저용량의 스테로이드로 조절이 잘 됩니다. 관절증상이 심한 경우 정맥주사로 주입하는 스테로이드 충격요법이 가능하고, 한두 관절에 염증이 국한되는 경우 관절강내 주사치료도 가능합니다.

항류마티스제
(Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs, DMARDs)

항류마티스제제의 특성은 다음과 같습니다.

치료 후 수주에서 수개월 후에 치료 효과가 발생한다.
진통 작용이 없으므로 비스테로이드성 항염제 혹은 적은 양의 스테로이드와 함께 투여해야 한다.
관절 파괴를 막는 효과가 있어 병의 초기에 사용하고 꾸준하게 사용해야 한다.
다양한 부작용이 있으므로 장기 투여 시에는 투여하는 약제의 부작용을 잘 알고 추적 검사해야 한다.
환자의 증상에 따라 단독 혹은 병용치료가 가능하다

류마티스 관절염에서 관절변형이 초기에 나타나기 때문에 진단 후 2 – 3개월 이내에 항류마티스제제를 선택해서 적극적으로 치료해야 합니다. 항류마티스제제 중에서 비교적 안전하고 효과가 좋은 약제는 메토트렉세이트 (MTX), 설파살라진, 항말라리아제 등이며 가장 흔히 처방되는 1차 약제입니다. 이 3가지 약제 중에 가장 많이 사용되는 약제는 메토트렉세이트이지만 미식거림, 속쓰림 등 위장부작용과 일시적인 간 기능 저하, 골수억제, 탈모가 발생 가능하므로 주의를 요합니다. 이들은 단독투여 또는 대개 병용투여를 해서 사용하는데 기본적으로 메토트렉세이트가 포함되는 것이 일반적입니다. 1차 약제에 효과가 없는 경우에는 레플로노마이드, 타크로리무스 등이 고려됩니다. 항류마티스제제는 관절염이 자꾸 재발하거나 치료에도 증상이 호전이 안 되는 경우, 관절 파괴가 지속될 경우에는 변경해야 하고 증상이 좋아진 경우에는 비스테로이드성 항염제와 스테로이드는 줄이고 최소한의 항류마티스제제로 당분간 계속 유지하는 것이 좋습니다. 조기에 항류마티스제제를 중단할 경우 관절염이 악화될 수 있고 이 경우 다시 항류마티스 제제를 사용한다고 해도 다시 이전처럼 조절될 수 있다고 확신 할 수 없습니다.

장기간 스테로이드를 사용할 때 부작용이 많이 생기며, 이 부작용들은 대개 용량 및 사용 기간에 비례하여 많이 나타납니다. 특히 장기간 스테로이드제제를 사용하는 경우에는 골다공증 예방에 관심을 기울여야 합니다.

생물학적 치료제

생물학적 제제는 류마티스 관절염의 발병에 관여하는 과정을 차단하는 항체나 물질을 실험실에서 만들어 치료에 이용하는 것입니다. 현재 가장 널리 사용되는 것이 종양괴사인자(TNF)억제제입니다. 류마티스 관절염의 활막 및 혈액에는 종양괴사인자라는 염증물질이 증가되어 있어 그것을 억제하기 위한 약제입니다. 현재 사용되고 있는 종양괴사인자억제제는 이타너셉 (상품명 엔브렐), 아달리무맵 (상품명 휴미라), 인플리지맵 (상품명 레미케이드)이 있고 이 약제는 항류마티스제제에 효과가 없는 심한 류마티스 관절염에 사용합니다. 대개 주사치료 후 1 – 2개월 내에 증상이 호전되고 골 파괴 예방에도 항류마티스제제보다 탁월한 효과를 보입니다. 그러나 주사제의 가격이 비싸고(비보험시 한달에 약값이 80 – 90만 원) 감기, 결핵을 포함한 감염, 가려움 등의 피부질환의 부작용이 있을 수 있습니다. 종양괴사인자억제제에 효과가 없는 경우 다른 생물학적제를 사용할 수 있습니다. 이러한 생물학적 제제는 약물선택, 약물가격, 약물관리, 부작용, 보험급여 등의 문제로 아직까지는 보편적으로 사용하기에는 적합하지 않습니다.

치료약의 선택에 있어 환자의 나이, 상태, 경제적 능력, 심한 정도, 동반질환 등 고려 사항이 너무 많기 때문에 어떤 한 가지 약이 일률적으로 류마티스 관절염 치료에 좋다고 정리할 수는 없습니다. 최근 들어 관절염에 대한 관심이 높아지고 안전하고 좋은 약들이 많이 나오므로 정확한 조기진단 후 치료를 하면 류마티스관절염환자에 도움을 줄 수 있습니다.

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