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JUNG’S RHEUMATISM CLINIC

류마티스 클리닉

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통풍

전문의가 정성을 다해 진료하는 류마앤정내과

통풍 이란?

통풍은 약 1% 정도의 유병율을 나타내는 비교적 흔한 질환입니다. 최근 고령화 및 식이습관의 변화와 대사성 질환의 증가로 우리나라에서도 유병율이 급속하게 증가하고 있습니다.

통풍은 관절과 주변 조직에 요산이 침착 되면서 발생하는 급성 관절염을 일으킬 뿐만 아니라, 만성 통풍 결절성 관절염, 만성 신장질환, 요로결석 등의 여러가지 질환을 유발 할 수 있습니다.

증상

요산 및 고요산혈증

요산은 퓨린의 마지막 대사 물질입니다. 퓨린은 DNA 와 RNA 라는 핵산을 구성하는 아데닌과 구아닌이라는 염기를 말하며 몸 밖으로 배출되기 위해 요산(uric acid) 형태로 변환되는데 요산이 혈액 내에 비정상적으로 높은 농도로 있게 되면 여러가지 질병을 일으킬 수 있습니다. 고요산혈증이란 혈액에 요산의 농도가 증가한 것을 말하며, 혈중 요산 농도가 6.8mg/dL이상인 경우로 정의되고 있습니다. 고요산혈증은 요산의 생산이 증가하거나, 요산의 배설이 감소되는 상황에서 발생합니다. 요산의 과잉생산은 퓨린의 대사에 관여하는 효소의 기능장애, 용혈성 질환, 림프증식질환, 골수증식질환, 적혈구증가증, 건선, 파젯병, 횡문근융해증, 운동과다, 과음, 비만, 퓨린 과잉섭취 등에 의해 발생할 수 있습니다.

요산의 배설이 감소되어 발생되는 경우로는 신장기능 이상, 요붕증, 고혈압, 다낭성 신질환, 산혈증, 케톤혈증, 기아, 사르코이드증, 납중독, 부갑상선 기능향진증, 갑상선기능 저하증, 임신중독증 등에 의해 발생될 수 있습니다. 약물로는 저용량의 아스피린, 이뇨제, 알코올, 항결핵제인 에탐부톨, 피라지나마이드 등에 의해서도 발생될 수 있습니다. 혈중 요산 농도는 또한 나이와 성별에 따라 다양하며, 여성들은 폐경이 되어 남성들의 혈중 요산농도와 비슷해지기 전까지 이 농도가 거의 변화가 없어 폐경기 이전에는 고요산혈증이 거의 발생하지 않습니다.

통풍 증상

무증상 고요산혈증

무증상 고요산혈증은 혈중의 요산 농도가 증가되어 있으나 통풍의 증상은 아직 나타나지 않은 상태이며, 대부분의 사람들은 거의 평생 동안 증상이 없습니다. 그러나 증상이 없는 고요산혈증도 고지혈증, 고혈압, 동맥경화 등을 동반할 수 있으므로 주의 관찰이 필요합니다.

급성 통풍성 관절염

급성 통풍은 혈중 요산 농도가 급격히 증가되면서부터 잘 생기는 경향이 있습니다. 거의 대부분 하나의 관절에서 발생하며 첫 번째 발가락이 가장 흔하지만, 이외에도 발등, 발목, 뒷꿈치, 무릎, 손목, 손가락, 팔꿈치 등에서 발생할 수 있습니다. 대부분의 급성 토풍의 발작은 갑자기 주로 밤에 발생하며, 몇 시간 이내에 관절이 붉게 변하면서 부어 오르게 되며 매우 심한 통증이 동반됩니다. 대게 수일 정도 지속되지만 심한 발작은 몇 주간 지속 됩니다.

간기 통풍

간기 통풍은 급성 통풍 발작이 간헐적으로 나타나는 것을 말합니다. 대부분 두 번째 발작은 6개월에서 2년 사이에 발생합니다. 2년 이내에 60~80%정도 발생하며, 일부에서는 두 번째 발작이 발생하지 않을 수 있습니다. 통풍 발작 사이의 증상이 없는 기간은 치료를 받지 않는 경우 시간이 갈수록 짧아져 급성 통풍 발작이 잦아지게 됩니다.

만성 결절성 통풍

통풍은 꾸준히 치료하지 않으면 통증이 없는 간기를 지나 만성 다관절성 결절성 통풍으로 진행합니다. 만성 졀절성 통풍은 다발성 관절염의 형태로 나타나기 때문에 류마티스관절염과 같은 다른 종류의 관절염과 혼동될 수 있습니다. 치료받지 않은 환자에서 첫 통풍 발작과 만성 결절성 통풍으로 진행하는 시간은 매우 다양하고 평균 기간은 10여년으로 알려져 있습니다. 요산 결정체가 서로 뭉쳐 덩어리를 형성할 수 있는데 이를 요산결절(tophi) 이라고 부릅니다. 요산 결절은 관절, 인대, 힘줄 등 다양한 부위에 침착 되어 나타납니다. 결절은 귓볼, 손가락, 팔꿈치, 발가락, 발뒤꿈치, 복숭아뼈 등에 딱딱한 덩어리로 만져집니다. 이러한 결절은 만성적인 관절의 통증과 함께 관절을 파괴하고 점진적으로 관절의 변형을 초래할 수 있습니다. 결절을 덮고 있는 피부에 궤양이 생기면 하얗고 분필가루 또는 치약처럼 생긴 요산 결절이 흘러나오기도 하며 감염을 일으키기도 합니다.

만성 결절성 통풍 환자의 손과 발. 손가락과 발가락의 여러 마디에 요산 결절이 침착 되어있는 것을 볼 수 있습니다.

통풍과 관련된 질환

통풍을 관절의 통증만 일으키는 질환으로 생각하면 안됩니다. 최근 고혈압, 당뇨병, 심혈관계 질환과 관련성이 높은 것으로 알려지고 있습니다. 통풍 환자들은 일반인에 비해서 2배 가량 대사증후군이 동반될 가능성이 높으며 요산수치가 10 mg/dL 이상인 사람들의 70% 이상이 대사증후군을 동반하는 것으로 알려져 있습니다.

관절증상

비만

혈중 요산 농도와 체중과의 밀접한 관련성이 있으며 이는 고지혈증과도 상관관계를 갖고 있습니다.

고지혈증(고증성 지방혈증)

비만과 음주는 고지혈증과 밀접한 관련이 있으며, 체중 감소와 금주에 의해 혈중 요산 농도가 감소합니다.

고혈압

음주는 혈압 상승의 원인이 될 수 있으며 비만과 더불어 통풍에서 고혈압의 중요한 원인이 될 수 있습니다. 특히 고혈압이 동반된 경우에 신기능의 장애와 신장으로의 요산 배설의 감소가 흔히 동반됩니다.

신장질환

요로 결석

요로 결석의 유병율은 혈중 요산의 농도와 소변으로 배출되는 요산의 양에 비례합니다. 즉 혈청 요산이 높고 요산 배설량이 많으면 요로 결석의 유병율도 증가됩니다.

요산염 신병증

요산염 신병증은 요산 결정이 신장의 간질에 축적되면서 만성염증반응을 유발하여 결국에는 만성 신부전을 유발합니다. 이런 경우 증상이 없는 경우가 많으며, 소변에 단백뇨가 발생되고 고혈압과 신기능장애가 서서히 발생합니다.

진단

현재 임상에서는 진단을 위해 임상양상과 혈청검사, 방사선 소견의 조합으로 진단을 하게 되며 결과적으로 의사의 임상경험이나 질병의 시기별로 나타나는 임상양상에 따라 진단이 달라질 수도 있습니다.

특징적인 증상

급성 통풍 관절염은 대부분 단일 관절에 엄지발가락 등 특정 부위에 갑자기 통증을 유발하며, 침범된 관절은 붉게 변하고 심한 압통을 동반합니다. 이는 수 시간에 걸쳐 급격하게 발생하며 수일에 걸쳐염증은 저절로 호전되는 특징적인 경과를 보입니다. 만성 통풍의경우에는 요산 결절이 특정 부위에 관찰되기도 합니다.

혈액검사

혈중요산

요산의 혈중 농도가 증가되어 있습니다. 하지만 요산 농도가 정상인 경우에도 관절 증상을 초래할 수 있기 때문에 고요산혈증 만으로 통풍을 진단할 수 없습니다. 그렇지만 혈중 요산의 농도는 통풍의 진단과 향후 통풍의 치료효과를 판정하는 중요한 검사입니다.

기타 혈액 검사

급성 통풍시 중성구가 증가하며, 염증과 관련된 적혈구 침강속도와 C-반응 단백의 증가가 동반됩니다. 만성 통풍의 경우에는 지속적인 염증 반응과 관련된 빈혈이 동반될 수 있습니다. 혈장지질의 이상이 많으며 특히 고중성 지방혈증이 흔히 관찰 됩니다.

편광현미경 검사

통풍은 관절이나 주변조직에서 얻은 관절액이나 결절에서 요산 결정을 증명하면 확진 할 수 있습니다. 편광 현미경이라는 특수현미경으로 요산 결정을 관찰하면 아래 그림과 같은 바늘 모양 결정체가 방향에 따라 색깔이달라보이는 음성 이중 복굴절 현상을 특징적으로 관찰 할 수 있습니다. 편광 현미경이 없는 경우에는 광학 현미경의 관찰소견이 어느 정도 진단에 도움이 됩니다.

방사선 검사

급성 통풍에서는 연부조직의 부종 외엔 특별한 소견은 발견되지 않으며, 만성 결절성 통풍에서는 골미란이 결절 주위에 보이거나 일부에서는 석회화가 관찰될 수도 있습니다. 결절에 의해 발생되는 방사선적 변화가 특징적 이기는 하지만 확진은 관절 천자에 따른 편광현미경 검사로 내려야 합니다.

손 사진과 동일한 만성 결절성 통풍 환자의 방사선 검사이며, 우측 다섯째 손가락 중간마디의 연골의 손상과 골미란을 관찰 할 수 있다.

치료

통풍의 치료 목적

급성 통풍관절염에서 발생한 통증과 염증의 감소
급성 통풍의 재발 방지
혈청 요산 수치를 적정 수준으로 감소시켜 요산에 의한 신체 장기 손상을 방지
통풍과 동반된 질환들을 통합적으로 관리

급성기 통풍의 약물치료

급성 통풍성 관절염의 치료에 사용되는 3가지 약제는 비스테로이드성 항염제, 스테로이드, 콜히친입니다. 급성 발작 중에는 요산 강하 약제를 새로 투여하지 않는 것이 원칙이며, 또한 이미 투여하고 있던 요산 강하 약제를 중지하여서도 안 됩니다. 왜냐하면 염증이 있는 동안 요산 농도를 변화시키면 염증이더욱 심해져서 관절통증의 연장이나 악화를 초래하기 때문입니다.

만성기 통풍의 치료

비약물적 요법

식이요법

요산강하제가 많이 사용되면서 엄격한 식이요법의 중요성은 상대적으로 감소되고 있습니다. 전통적으로 퓨린의 함량이 높은 음식을 가급적 피하고 단백질이 적은 음식을 섭취하는 방법이 권장되어 왔었습니다. 그러나 이러한 식이요법으로 혈중 요산 농도를 1.0 mg/dL 밖에 감소시킬 수 없으며, 이러한 식이요법을 장기간 지속하는 것도 현실적으로 매우 어려워 현재는 통풍 환자들에게 권유되지 않습니다. 반면, 최근의 연구에서 칼로리를 적당히 낮추고 단백질의 함량을 증가시킨 식이요법을 시행하였을 때 요산 농도가 감소되고 통풍발작의 빈도도 낮아진다는 보고가 있습니다. 또한, 탄산음료와 시럽 등에 포함된 과당 (fructose)이 요산을 증가시키는 것으로 알려졌습니다.

그래서 현재는 통풍 환자에게 아래와 같이 권유하고 있습니다.

과식을 피하고 체중을 줄일 수 있는 식이요법
전체적인 칼로리를 낮추는데 탄수화물 함량을 줄이고 단백질 함량을 다소 늘이며 불포화 지방을 함유한 식이요법
동반된 질환으로 당뇨병 (당뇨식), 고지혈증 (저지방), 심혈관계 질환 (저염식)에 유리한 식이요법

음주

알코올은 신장으로부터 요산의 배설을 감소시키고 퓨린 합성의 자극과 요산합성의 증가로 고요산혈증을 일으킵니다. 맥주에 비해 소주나 위스키 등의 독한 술이 통풍 발작을 덜 일으키는 것으로 알려져 있지만, 이미 통풍이 발생한 환자들의 경우에는 모든 종류의 알코올 섭취를 제한할 것을 권합니다.

다른 약물 사용시 주의점

저용량의 아스피린을 투여할 경우 요산배설이 감소되면서 혈중 요산 농도가 증가될 수 있습니다. 하지만 요산강하제를 이미 복용하고 있는 환자의 경우에는 저용량의 아스피린이 환자의 혈중 요산수치에 거의 영향을 미치지 않는 것으로 알려져 있습니다. 그밖에 ARB(안지오텐신 또는 그 수용체 억제제) 계열의 혈압약, 비타민 C 등이 요산배설을 촉진하는 반면, 이뇨제, 일부 결핵약과 사이클로스포린 등은 요산배설을 억제하는 약물로 알려져 있습니다.

요산강하제의 사용

장기적인 요산강하제가
필요한 경우

재발성 통풍 발작 (2회 이상)
요산 결석
만성 결절성 통풍
요산 신증 등의 신장 합병증 동반

통풍의 치료로 요산강하제를 언제부터 투여할 것인지에 대해서는 일부 논란이 있지만 2회 이상 급성 통풍 발작이 있을 때 요산강하제를 투여하는 것이 권장됩니다. 일반적으로 혈중 요산 농도는 6 mg/dL 이하로 유지하는 것이 적절한데, 통풍 결절이 있는경우에는 4-5 mg/dL 이하의 더 낮은 농도를 수년간 유지해야 결절의 소실을 기대할 수도있습니다.

요산생성 억제제

일반적으로 요산 배설 촉진제보다는 요산생성 억제제인 알로퓨리놀이 더 선호되는 약입니다. 알로퓨리놀은 퓨린 대사를 매개하는 잔틴 산화효소 (xanthine oxidase)의 억제제입니다. 알로퓨리놀을 복용하는 환자들의 약 20%에서 부작용들을 경험하는데 위장관 장애, 골수억제 및 피부발진이 흔한 부작용이며 알로퓨리놀 과민 증후군이 가장 심한 반응인데 이 부작용은 신기능 장애가 있거나 이뇨제를 투여하는 경우에 더 잘 생길 수 있습니다.. 최근에 그 효과가 입증된 페북소스타트(febuxostat)의 경우 알로퓨리놀에 부작용이 있는 환자에게서 사용할 수 있는 새로운 요산 생성 억제제로 주목을 받고 있습니다. 페북소스타트는 주로 간에서 대사되므로 신기능장애가 있는 경우에도 용량조절 없이 사용할 수 있는 장점이 있습니다.

요산배설 촉진제

요산 배설 촉진제는 신장에 작용하여 요산의 배설 후 재흡수를 억제하여 소변으로의 요산 배설을 촉진합니다. 이 약제는 혈중 요산 상승의 원인이 배설 부족이라는 것이 입증되고 신기능이 정상이며 신결석이 없는 60세 미만에서만 사용할 수 있습니다. 프로베네시드와 벤즈브로마론이 주로 쓰입니다.

콜히친의 예방요법

대부분 콜히친이 급성 통풍 발작의 치료제로만 알려져 있지만, 요산 강하 치료를 시작하고 초기 수개월내에 급성 발작이 발생할 수 있으므로 이를 예방하기 위해서 저용량의 콜히친을 병용할 수 있습니다. 일반적으로 급성 통풍의 증상이 없고 요산이 정상치로 유지되면 약 6개월 동안 요산강하제와 병용하여 사용하다가 이후에 중단하게 됩니다.

동반 질환의 치료

통풍이나 고요산혈증 환자에서 흔히 고혈압이나 고지혈증이 동반되는 경우가 많습니다. 고혈압 치료제로 사용되는 이뇨제는 요산을 증가시키는 것으로 알려져 있고, 통풍 발생의 흔한 원인이기도 합니다. 반면에 로자탄이나 칼슘통로차단제인 암로디핀(amlodipine)은 요산배설효과가 있는 것으로 알려져 있어 통풍환자에게 유리하게 사용할 수 있는 약제입니다. 그리고 고지혈증 치료제 중에서도 요산배설 효과가 보고된 약제가 있습니다. 따라서, 고요산혈증을 조절하고 있는 경우에는 항고혈압제나 항고지혈증 약제를 선택할 때, 이러한 사항을 고려하여 선택하는 것이 필요합니다.

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